면역항암제 키트루다 약제비 환급 시 실손보험금 청구는 어떻게 되나요?

면역항암제 키트루다(Keytruda) 치료 후 제약사로부터 약제비 환급을 받은 경우, 실손보험금 청구 시 환급금이 어떻게 처리되는지가 법률적 쟁점이 됩니다. 보험사는 손해보험의 '이득금지의 원칙'을 주된 근거로 실손보험금 지급을 거절할 수 있다고 주장합니다. 상법 제668조는 손해보험계약이 피보험자가 보험사고로 입은 손해를 보상하는 것을 목적으로 한다고 명시하여, 피보험자가 실제 손해액 이상으로 보상을 받아 경제적 이득을 취해서는 안 된다는 원칙을 간접적으로 표현합니다. 키트루다 약제비는 '위험분담제(RSA)' 중 '환급형 RSA'가 적용됩니다. 이는 환자가 약제비 전액을 먼저 부담하고, 이후 제약사가 일부를 건강보험공단에 반환하면 환자가 자비로 부담한 약제비 중 일부를 환급받는 구조입니다. 예를 들어, 100만 원 중 40만 원을 환급받았다면, 환자는 최종적으로 60만 원을 부담한 것으로 볼 수 있으며, 보험사는 이 60만 원만을 실손보험금으로 지급해야 한다고 주장할 수 있습니다. 그러나 실손보험 약관은 '실제 부담한 의료비'를 보상한다고 명시하고 있으며, 이 '실제 부담한 의료비'의 해석이 쟁점이 됩니다. 환급형 RSA의 경우, 환자가 약제비를 선납한 시점에는 전액을 부담한 것이므로, 보험금 청구 시점에 이미 환급이 이루어졌는지, 환급의 성격이 무엇인지 등을 면밀히 검토해야 합니다. 법률사무소 리오의 보험소송 전문변호사들은 이러한 신종 의료기술 및 약제 관련 보험금 분쟁에 대해 깊이 있는 이해와 풍부한 소송 경험을 바탕으로 의뢰인의 정당한 권리를 찾아드리고 있습니다.