창상봉합술 또는 경막외강 유착박리술 후 수술비 보험금 지급이 거절되면 어떻게 대응해야 하나요?

창상봉합술이나 경막외강 유착박리술 후 보험사로부터 약관상 수술에 해당하지 않는다는 이유로 수술비 보험금 지급을 거절당했다면, 해당 시술이 약관상 수술 정의에 부합함을 입증하여 대응할 수 있습니다. 대부분의 보험 약관은 수술을 '의료 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'으로 정의하며, 흡인, 천자 등은 제외합니다. 보험사는 창상봉합술을 단순 시술로, 경막외강 유착박리술을 천자 행위로 간주하여 지급을 거절하는 경우가 많습니다. 그러나 금융감독원 분쟁조정위원회는 창상봉합술(변연절제 포함)이 죽거나 오염된 조직을 제거하고 상처를 봉합하는 행위로서 '절단, 절제 등 조작'에 해당한다고 판단했습니다. 또한, 경막외강 유착박리술의 경우 카테터가 환부에 직접 접근하여 유착을 물리적으로 박리하는 점을 고려하여 '절단, 절제 등 조작'에 해당한다고 보았습니다. 따라서 환자는 해당 수술이 약관상 '절단, 절제 등의 조작'에 해당함을 입증해야 하며, 이 과정에서 의무기록, 수술 영상, 담당 의사의 소견서 등이 중요한 증거 자료가 될 수 있습니다. 법률사무소 리오의 보험전문변호사는 이러한 의학적 판단과 법률적 해석을 종합하여 보험사의 부당한 지급 거절에 효과적으로 대응하도록 돕습니다.